giovedì 28 gennaio 2016

MEDICINA: NUOVI SAPERI, NUOVI DILEMMI

La medicina ha fatto così tanti progressi che è ormai difficile trovare qualche sano. 

Non sono riuscito a trovare l’esatta fonte di questo aforisma attribuito alla tagliente lingua di Aldous Huxley. Tuttavia, la medicalizzazione esasperata che imperversa nei paesi in cui l’assistenza sanitaria è accessibile a tutti (e dove le spese sono prevalentemente a carico della collettività) rende veritiero anche un altro aforisma – più recente – in cui si afferma che viviamo da malati per cercare di morire da sani. La spasmodica ricerca di salute ha come ineludibile contraltare la ricerca altrettanto spasmodica (con la speranza di non trovarli) di indizi e di segni di qualche malattia in agguato. Questo atteggiamento sembra esso stesso sfiorare la patologia: Laura Muldon, un medico di Toronto, ne ha parlato come di una pandemia di aspettative esagerate.
Un termine sempre più utilizzato da chi si occupa di politiche per la salute è sovradiagnosi: un eccesso di procedure diagnostiche cui segue, inevitabilmente, una sovraterapia, con tutto un corollario di ricadute sulla salute, non solo positive ma anche negative, sia in termini di complicazioni associate a cure non necessarie, sia in termini economici. I termini sovradiagnosi e sovraterapia si riferiscono a un concetto per nulla intuitivo, a cui ci dovremo abituare modificando le nostre prospettive: vale a dire che fare ogni sforzo per scoprire e curare le malattie quanto più precocemente possibile non è sempre vantaggioso. Alcune malattie, grazie ai progressi tecnici e alla diffusione delle indagini diagnostiche, vengono individuate ad uno stadio molto precoce: la medicina a volte non è in grado di stabilire se un reperto anomalo possa evolvere davvero in una malattia che richieda di essere curata. La medicina non sempre è in grado offrire delle certezze su cui poggiare la difficile scelta fra due opzioni: correre il rischio degli effetti negativi di una terapia superflua o correre il rischio di non curare abbastanza presto. 
Un altro elemento che deve essere considerato nelle decisioni di politica sanitaria è il rispetto della legittima aspettativa di chi è effettivamente ammalato. Questo si aspetterebbe che le attenzioni e le risorse della sanità si concentrassero sulla cura della sua malattia in atto piuttosto che su quella, ipotetica, di aspiranti sani non ancora malati.  

Alcuni studi pubblicati su riviste mediche molto autorevoli mostrano come in alcuni programmi diagnostici su vasta scala, come quelli sul tumore della tiroide effettuati in Corea, o quelli riguardanti il dosaggio del PSA per la diagnosi precoce del tumore della prostata, gli svantaggi possano superare i vantaggi, sia in termini di salute che in termini economici. Casi come questi stanno portando a serie rivalutazioni di alcuni programmi diagnostici e la nuova problematica della sovradiagnosi viene presa molto sul serio. In questo contesto piuttosto complicato di nuovi saperi che contrastano con i vecchi saperi ,sorge legittima la domanda: chi può prendere le difficili decisioni su cosa è meglio fare? 
"La visita al hospital" di Luis Jiménez Aranda (1845-1928) 

La prima risposta che mi viene in mente è che dovrebbe decidere la persona (o l’istituzione) più competente per farlo: in linea di massima, il medico, le Società Scientifiche, il Ministero della Salute. Là dove bisogna decidere l’allocazione di ingenti risorse pubbliche, la decisione competerebbe all’erogatore delle risorse: lo stato. Ma ci sono anche altri attori a voler decidere: le strutture sanitarie che traggono profitto dalle procedure diagnostiche, le aziende farmacologiche che producono apparati diagnostici e terapeutici e, buon ultimo ma non ultimo, il paziente per il quale la propria salute merita tutte le attenzioni del caso. Nessuno di questi aspiranti “decisori” è neutrale: in un modo o nell’altro, ciascuno è portato a difendere i propri interessi. Nella realtà dei fatti, tutti questi attori concorrono – non sempre in modo coordinato e univoco – a decidere: lo stato per quanto riguarda l’allocazione delle risorse, il medico con le proprie competenze tecniche, le case farmaceutiche mettendo a disposizione gli apparati tecnici necessari, il paziente che decide che cosa fare e che cosa non fare. 

Recentemente, limitatamente a certe situazioni come quella, per esempio, dello screening di massa per il tumore della prostata mediante dosaggio del PSA in uomini di età inferiore ai sessanta anni, si è tentata la via del Giurì di cittadini informati, una sorta di giuria popolare neutrale e debitamente istruita da specialisti. Questo è il caso di un recente studio pubblicato da autori italiani e intitolato Involving a Citizens' Jury in Decisions on Individual Screening for Prostate Cancer (Coinvolgimento di un Giurì di cittadini sulle decisioni in merito allo screening individuale del tumore della prostata). In questo studio gli autori affermano che, previa adeguata formazione, a gruppi di cittadini neutrali può essere utilmente affidata la responsabilità di prendere decisioni, in nome della comunità, riguardo a temi sanitari che riguardano la comunità stessa. Ciò suona bello e democratico. Inoltre, in metodo avrebbe il vantaggio addizionale (non incluso nella discussione di questo studio) di sollevare da eccessiva responsabilità alcuni degli attori “istituzionali”, cosa di non poco conto in un’epoca in cui ogni evento che si discosti dalle più rosee aspettative viene inquisito come errore. L’idea della delega a un giurì neutrale è affascinante. Tuttavia, ciò richiede un notevolissimo sforzo (sia fisico che economico) per “formare” il giurì, ovvero per trasferire a una giuria popolare informazioni e competenze simili a quelle dei tecnici esperti in materia sanitaria. Un pericolo è che il giurì possa essere troppo influenzato dalle convinzioni dei formatori. 
Lo studio ha due grandi meriti: uno è di chiedersi a chi si debba delegare la responsabilità delle scelte sanitarie che riguardano la collettività. Il secondo è quello di indicare un metodo che riguarda la formazione, il che equivale a ragionare sulle modalità di trasferimento delle informazioni tecniche che riguardano la medicina e l’organizzazione sanitaria. Per motivi di costi, di tempi e di responsabilità, non mi sentirei di sostenere la formazione di panel di decisori neutrali, tenendo conto del fatto che già esistono soggetti istituzionali tecnicamente più che idonei a prendere decisioni. 

Giurì di cittadini potrebbero essere utili per un altro scopo: costituire un modello per sperimentare e validare tecniche di comunicazione di massa cui affidare la diffusione di una maggiore consapevolezza sui temi che riguardano la gestione della salute. 
A questo punto ci si potrebbe domandare che cosa si debba intendere per "salute" e che cosa per "malattia": la cosa richiederebbe uno spazio infinito che qui non è disponibile.








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